 |
|
|
 |
|
|
 |
|||
 |
|
|||
 |
 |
|
||
ЦЕНТР ПРОСВЕЩЕНИЯ И МИЛОСЕРДИЯ БЕЛОРУССКОГО ЭКЗАРХАТА |
|
|||
РЕЛИГИОЗНО - ЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЫОсновной вопрос традиционной врачебной этики - взаимоотношения врача и пациента, определяется идеями и принципами, заложенными в базис этически-философского обоснования медицины. Развитие медицинских технологий, агрессивно вторгающихся в человеческую жизнь, невозможность разрешить создаваемые ими нравственные проблемы в сложившихся рамках "традиционной" медицинской этики вызывают серьезную реакцию со стороны общества, способного осмыслить масштаб возможных угроз. Духовно-нравственные и социальные последствия бесконтрольного биомедицинского прогресса не продуманы, часто господствует представление о безусловно положительном, ступенчатом движении вперед и вперед, в стерильный мир операционных, замены и выращивания органов, генной инженерии, мир компьютеризованного сверхчеловека. В основе современного научно-технического прогресса - принцип свободы от каких-либо моральных или религиозных требований, но возможности современной постиндустриальной цивилизации способны привести к непоправимым последствиям. Наше этическое мироощущение в значительной степени обусловлено христианством. Наука и медицина долгое время базировались на идее служения людям, т.е. на христианском смысле жизни и таком же мировоззрении, превращение их в сферу услуг (бизнес) подразумевает принципиально иной подход, мерилом служат деньги, доходность, отношения врач - пациент рассматриваются в рамках договора («оплата - товар»). В христианской традиции утверждается нравственная ценность болезни как следствие грехопадения, как норма земной жизни, как личное постижение значения милосердия и сострадания. На протяжении истории люди пытались понять мир, опираясь на духовно-нравственные законы, на такие ценности как святость жизни и милосердие, к началу XX века победив угрожающие человечеству эпидемии, снизив детскую смертность, избавили от многих болезней, с появлением реаниматологии изменив само понятие и критерии смерти (тысячелетиями считали остановку сердца и дыхания, потерю сознания критериями летального исхода, реаниматологи отодвинули последний «аккорд» жизни до наступления необратимых изменений головного мозга). С другой стороны, сомнительные «прорывы» науки как создание бактериологического и ядерного оружия, развитие «полу-науки» (разрыв духовно-телесной природы человека) ставят вопросы о социокультурных последствиях биотехнологий (напр., к чему приведут технически возможные вмешательства в геном человека, клонирование клеток). Первым документом, обсудившим (и осудившим) проблемы социальной и общественной ответственности ученых - медиков был Нюрнбергский кодекс 1947г., определивший, что «неправильное использование достижений биологии и медицины может повлечь за собой угрозу достоинству человека». Биоэтика и новые технологии в медицинеСовременная медицина «работает» на всем жизненном пространстве человека: реанимация, трансплантология, генная терапия и искусственное оплодотворение, психиатрические методики поднимают множество вопросов, решение которых вне категорий морали приводит к катастрофе. Так, используя достижения современной интенсивной терапии, возможно превратить человека в коматозном состоянии в живой труп с бьющимся сердцем, взять органы для пересадки. Можно подвергнуться сеансу психотерапии с помощью СМИ (без собственного желания). От подобных вмешательств никто не застрахован, поэтому биоэтика носит характер защиты автономии и достоинства человека. Новые биомедицинские методы широко применяют для лечения бесплодия. С точки зрения Православной церкви, манипуляции, связанные с донорством половых клеток, нарушают целостность личности и святость брачных отношений, особенно противоестественно и морально недопустимо «суррогатное» материнство, разрушающее эмоциональную и духовную близость между матерью и ребенком. Церковь считает нравственно недопустимыми все разновидности экстракорпорального оплодотворения, признавая человеческое достоинство за эмбрионом (метод основан на заготовлении, консервации и намеренном разрушении «избыточных» эмбрионов). Употребление репродуктивных методов вне семьи рассматривается как богоборчество под прикрытием превратно понимаемой свободы личности. Распространены наследственные заболевания, медико-генетическая диагностика и лечение их энергично развиваются, но генные вмешательства крайне опасны - изменение наследственных признаков с развитием мутаций. Успехи в расшифровке генетического кода, создание «генетического паспорта» помогают конкретному человеку, но весьма вероятны злоупотребления. Тяжелым может оказаться душевный груз знания патологии своего рода. Пренатальная диагностика, носит двойственный характер: нравственно оправдана, когда служит лечению и осуждаема, представляя угрозу жизни и целостности эмбриона и плода. Выявление пороков развития, поддающихся терапии и неизлечимых, становится побуждением в нашей стране (вплоть до давления на будущую мать) к прерыванию беременности. Пример - случай из практики нашей клиники: двадцатилетней женщине настойчиво предлагали прервать беременность - у ребенка по данным УЗИ выявили гигантскую тератому крестцово-копчиковой области. Будущая мама от аборта отказалась, отвечая - право на жизнь, любовь и заботу имеет каждый, независимо от наличия болезней. Ребенок, девочка (вес - 2300 грамм, вес тератомы - 1100 грамм) успешно прооперирована, во время анестезии и операции проведена массивная трансфузия из-за большой кровопотери - девочка хорошо растет и развивается. Недопустима пренатальная диагностика с целью выбора пола будущего ребенка. АбортыС древнейших времен намеренное прерывание беременности рассматривается как тяжкий грех, преступление. Канонические правила приравнивают аборт к убийству. Большинство религий утверждают бессмертие души, существующей с момента зарождения, признавая за эмбрионом и плодом человеческое достоинство. Атеизм отрицает существование души, употребляя термин условно (совокупность психических функций). С точки зрения Православия, эмбрион обладает человеческой душой, в ней находится весь план будущего тела, следовательно, он - человек, обладающий бессмертной душой и материально не воплощенным, но энергетически имеющимся телом. Потому убийство эмбриона и плода приравнивается к убийству человека. Католическая Церковь также учит о сотворении души во время зачатия. Большинство протестантских конфессий придерживается такого же мнения (за исключением радикальных сект нового времени). Христианские конфессии, сохранившие литургическую апостольскую преемственность учат, что некрещеные младенцы не могут быть спасены, поэтому аборт не только убийство тела ребенка, но и лишение его души вечной жизни. Индуизм и буддизм, осуждая убийство всякого живого существа, учат перевоплощению (теория метемпсихоза) - переходу души убитого в новое тело, потерпев страдание, переход происходит на более высокую ступень. Большинство новых течений и сект, разделяющих теорию метемпсихоза учат, что только пройдя определенные фазы развития, плод становится человеком: следовательно, уничтожение эмбриона в первые недели не является убийством. Иудаизм учит, что убийство младенца - похищение собственности Израиля, однако он будет спасен молитвами. В Талмуде и Каббале проскальзывают идеи, близкие к метемпсихозу. Ислам запрещает аборты, но учит, что все мусульмане спасутся молитвами Магомета, убиенные и умершие внутриутробно младенцы - тоже. Баптисты и большинство протестантских рационалистических сект, отрицая необходимость крещения для спасения, считают, что души младенцев, убиенных при абортах, будут спасены, основываясь на словах Христа о детях "таковых есть Царствие Небесное". Для материализма плод, согласно учению биогенеза (фазы внутриутробного развития, соответствующие эволюционной лестнице Дарвина, от амебы до человека) не есть живой человек, а лишь «строительный материал», набор элементов, в случае смерти возвращающийся в первоначальное состояние. В границах натуралистического материализма человек - это «тело и только тело» (Ф. Ницше). Проблема терапевтического аборта, т.е. прерывание беременности по медицинским показаниям, по своей сути сводится к двум позициям: первая выражена Гиппократом, выделявшим среди множества операций именно плодоизгнание ("я не вручу никакой женщине абортивного пессария"), противоположная наиболее отчетливо выражена в работах врача и богослова Маймонида: "не следует щадить нападающего" - разрешение на прерывание беременности для спасения жизни матери. В современной медицине существует негласный постулат приоритета жизни матери по сравнению с жизнью ребенка. В течении XX века практически все ранее христианские страны пришли к допустимости выполнения операций терапевтического аборта. Но древний принцип Римского права гласит: "Non sunt facienda mala ut veniant bona" (нельзя творить зло, из которого бы выходило добро). РеаниматологияРазвитие медицины в XX веке во многом обусловлено появлением реаниматологии - науке о профилактике и коррекции тяжелых нарушений гомеостаза, неспецифических реакций организма на заболевание, травму, ранение, о поддержании и управлении жизненно-важными функциями организма в критических состояниях, в т. ч. и во время оперативных вмешательств, об общих закономерностях угасания жизненных функций организма при умирании и их восстановлении при оживлении. Важнейшие разделы реаниматологии: реанимация, интенсивная терапия (искусственная вентиляция легких, гипербарическая оксигенация, искусственное кровообращение, гемодиализ, гемосорбция, инфузии, трансфузии и др.), анестезиология, неотложная медицина и медицина катастроф. У истоков реаниматологии как науки стоял Владимир Александрович Неговский, ввел разделение смерти на клиническую и биологическую, определив, что клиническая смерть в течение короткого времени - обратимое состояние (до прекращения жизнеспособности мозга). Предмет реаниматологии - профилактика и терапия терминальных состояний. Особое состояние после восстановления сердечной деятельности и дыхания называется "постреанимационной болезнью". Аксиома реаниматологии гласит: смерть мозга равна смерти всего организма. В 1959 году трудами P. Mollaret и M. Gollon (Франция) установлено, что наряду с комами, подлежащими лечению, существует т.н. запредельная кома (coma depasse), равноценная смерти мозга - сохраняется жизнедеятельность др. органов и клеток, но исчезает человек как личность, как целое. Работы в 60-70 е гг. во всем мире по установлению подходов и правил установления смерти мозга привели к достоверным медицинским, юридическим критериям окончания человеческой жизни. Оценка проблемы со стороны христианских конфессий: право на установление смерти относится к области медицины, а не церкви. Так, в 1957 году Папа Римский Пий XII в сказал: "Врач должен огласить ясное и точное определение смерти и момент ее наступления у больного, ушедшего из жизни при полном отсутствии сознания". При искусственном продлении жизни неизбежно встает вопрос прекращения реанимационных мероприятий. И в этом случае существует два принципиальных подхода: допустимости и недопустимости прекращения жизни. При всем разнообразии школ, точек мнений, принцип "врачи не должны убивать" имеет краеугольное значение: включение в систему здравоохранения "института смертеобеспечения" приведет к умалению нравственных задач медицины. Даже юридически безукоризненно оформленная процедура отключения пациента от системы поддержания жизни приведет к падению достоинства врача-реаниматолога. Анестезиология - реаниматология - одна из самых трудных специальностей в медицине, работа круглосуточная, в режиме крайней нехватки времени и необратимости врачебных ошибок. Сложная аппаратура, «зона стресса», требования со стороны смежных специалистов, родственников, непризнанность общества - факторы, сопутствующие реаниматологу. При этом - анестезиология - реаниматология честная и открытая специальность: здесь невозможно скрыть ошибки, халатность, незнание. Всякая профессия накладывает отпечаток на личность человека, вызывая соответствующую психосоциальную деформацию. «Типичный портрет» анестезиолога : чаще всего это мужчина 25 - 40 лет, независимый, самоуверенный (или испытывающий внутреннюю неуверенность в себе и стремящийся доказать способность к решению сложнейших задач); обыкновенно наличествует семейные проблемы - следствие повышенного расхода эмоций, т.н. синдрома «выгорания». Типичны для реаниматологов рационализм и скепсис, и в то же время - склонность к суеверию. Ежедневно наблюдаемая смерть делается привычной. По мнению о. Сергея Бейлинова (к.м.н., бывшего зав. отд. анестезиологии и реанимации, сотрудником кафедры АиР Запорожского мединститута) «эта работа - настоящее подвижничество; по сути, она - жертвенное служение ближнему». Профессиональные «деформации» анестезиолога - реаниматолога во многом обусловлены ответственностью, сознательно или неосознанно лежащей тяжелым грузом на душе врача. Проблема эвтаназииВсе христианские конфессии не признают нравственно приемлемыми вновь распространенные попытки легализации эвтаназии - намеренного умерщвления безнадежно больных, в т. ч. по их желанию. Признание законности эвтаназии приведет к извращению профессионального долга врача и к умалению его достоинства. Кроме того, "право на смерть" может явиться угрозой для жизни малоимущих больных. С христианской точки зрения эвтаназия - форма убийства или самоубийства, в зависимости от того, принимает ли в ней участие пациент. Принцип обсуждения "права на достойную смерть" связан с проблемой самоубийств, остро выраженной в постсоветских странах в последнее десятилетие. В рамках атеизма человек считается творцом своей судьбы, своего здоровья, является властелином собственного тела и души. Логика допустимости самоубийства в социалистическом государстве блокировалось ценностями коллективизма, необходимостью жизни в интересах общества и государства. Разрушение коллективного состояния сознания, ослабление социальных связей, моральный распад неизбежно приводят к росту самоубийств. Выход же суицида с отдельных случаев на уровень допустимой практики в рамках здравоохранения приведет к обесчеловечиванию общества и дегуманизации медицины. «Воспитание» в обществе допустимости эвтаназии, информационная обработка населения привели к распространению таких идей в медицинской среде - по данным соцопроса (1998 г.) среди студентов Российского государственного медицинского университета, семь - восемь из десяти допускают активную (!) эвтаназию. Признание эвтаназии не освободит человека от страдания, но спровоцирует рост самоубийств (учитывая известную для всех культур заразительность этих идей). Советская медицина считала: следует лечить даже безнадежного, погибающего больного, несмотря на высказанное им желание умереть. Как утверждает В. А. Неговский в «Очерках по реаниматологии», «даже при несомненно безнадежном состоянии больного врач никогда не смеет ускорить гибель этого больного, даже при наличии его воли. Это было бы эутоназией, которая была поднята на щит фашизмом, но никогда не может быть оправдана в цивилизованном обществе». Реанимация новорожденныхЕжегодно в мире регистрируется около 5 миллионов смертей новорожденных. Примерно 20% всех детей рождаются в состоянии асфиксии разной тяжести. Проведения реанимационных мероприятий требуют 5-10% младенцев. Бытует представление, что при оживлении новорожденных суть сводится к восстановлению сердечной деятельности, осуществимой через час и более после рождения, но в таких случаях, необратимо повреждаются высшие отделы мозга и ребенок будет декортицирован, или же его состояние будет напоминать картину болезни Дауна. Классический подход: проводить реанимационные мероприятия до тех пор, пока есть надежда на сохранность функций высших отделов головного мозга. Исследования НИИ общей реаниматологии РАМН показали, что когда в силу разных причин не удавалось добиться самостоятельного дыхания в течении первых 7-8 мин. после родов, у детей выявлялись различные неврологические нарушения, требовавшие неотложного лечения. Если первый вдох наступал на 12 мин. оживления, в дальнейшем наблюдалась картина, похожая на проявления болезни Дауна. При оживлении через 30 мин. после родов высшие отделы мозга чаще всего погибают (это не относятся к новорожденным, на которых влияли те или иные наркотические препараты или действие на мозг низких температур). Врачи должны понимать, что есть области, в которых, несмотря на достижения медицины, чрезмерное усилие означает "террор бесчеловечности". Папа Пий XII указывал, что при проведении реанимационных мероприятий речь не должна идти о жизни только в биологическом смысле, а, прежде всего, о душевной жизни человека, возможности осуществления его идеалов. Этот постулат поддерживает школа реаниматологии В.А. Неговского: при оживлении новорожденных, погибших от асфиксии, когда все данные показывают на смерть высших отделов мозга или существенное их нарушение, следует ограничить время проведения реанимационных мероприятий консилиарно со смежными специалистами, способными определить безнадежность дальнейшего лечения. Границы интенсивной терапии новорожденныхРаботающие в неонатологии врачи и медсестры часто стоят перед этическими решениями: исчерпаны ли у данного ребенка все возможности лечения? Есть ли биологические границы осмысленного применения ИВЛ у экстремально незрелых недоношенных? Следует ли продолжать ИВЛ у недоношенных с обширными внутрижелудочковыми кровоизлияниями без признаков самостоятельного дыхания? Следует ли в определенных случаях, например, у новорожденного с тяжелыми пороками развития нервной системы прекратить интенсивную терапию и когда? Окончательных ответов на все эти вопросы не существует. Умирание - закономерный итог человеческой жизни, но это трудно принять в работе с новорожденными, где смерть невозможно представить, как полноценное окончание пройденного жизненного пути. Границы этических категорий подвержены влиянию прогресса медицины и техники. Так, в начале 70-х годов XX века ИВЛ у детей с массой при рождении менее 1000 грамм считалась неэтичной, сейчас выживают 400-500-грамовые дети, начиная с 23 нед. Трудный вопрос- прекращение всего спектра интенсивных мер при бесперспективности их (неизлечимые в настоящее время пороки развития нервной системы, внутрижелудочковые кровоизлияния четвертой степени и др.). Недопустимы в этих случаях активная и пассивная эвтаназия, прекращение ухода за ребенком, должно проводится энтеральное и парентеральное питание, обезболивание вплоть до наступления летального исхода. Оправдана терапия сном (седация) при наличии у ребенка тяжелого процесса; вреда она принести не может, но экономит силы для попыток выйти из тяжелого состояния, спасая от мучений. Успехи перинатологии привели к улучшению выхаживания детей, начиная с 25 недели гестации. Сложный вопрос - лечение детей со сроком 23-24 недель - результаты пока не радуют. Исходя из нравственных и юридических предпосылок, принятых в странах ЕС и в нашей стране, рекомендуется лечить безнадежно больного ребенка следующим образом: не оставлять его одного, обеспечить максимальный комфорт и уход, проводить седацию, обезболивание и питание. При наступлении клинической смерти не рекомендуется «большая» реанимация. Родителей ребенка следует проинформировать о вероятности наступления смерти. Проблема эксперимента в неонатологииВ этой области принят строгий подход к апробации новых методов лечения и препаратов. Из успешных нововведений следует выделить применение препаратов сурфактанта у недоношенных детей с незрелыми легкими, внедрение высокочастотной вентиляции. Некритичное применение новых методов в неонатологии приводило к ятрогенным катастрофам - так, недозированное использование кислорода в 1942 - 1954 гг. вызвало «эпидемию» слепоты у детей, в 1953 - 1958 гг. использовавшийся сульфизоксазол привел к росту ядерных желтух новорожденных. Талидомид - нарицательное слово ятрогении - тысячи младенцев в 1959 - 1962 гг. родились с дисмелией в результате применения этого препарата. Из новейших катастроф можно вспомнить результаты использования препаратов, в качестве растворителя которых был бензиловый спирт - получили достоверный рост энцефалопатий (1975 - 1985 гг.), применение витамина Е привело к большей частоте развития некротизирующего энтероколита и сепсиса в 1977 - 1990 гг. Новый метод должен внедряться только в случае подтверждения его безопасности результатами контролируемых исследований. Медицинские публикации о результатах исследований должны показать, что в них достоверно, что вероятно или спорно. Уместна Евангельская максима: чего себе не хочешь, другим не делай. ЗаключениеНовейшие медицинские достижения поднимают вопросы, имеющие принципиальное значение - границы допустимого во вмешательстве в человеческую жизнь и психику, принципиальное отношение к ценности человеческой жизни на всех этапах ее развития, нравственная оценка болезни. Собственно говоря, «ничто не ново под луной» - эти вопросы были актуальны для всех эпох, государств и обществ, но степень вмешательства и практические возможности нашего времени не соизмеримы даже с таковыми середины прошлого столетия, не говоря о предшествующих веках, чего нельзя сказать о морально - этическом, идеологическом их обеспечении. По меньшей мере, следует определить свое собственное отношение к данным проблемам, представляя свое мировоззрение и зная, на чьей стороне находишься. Кроме юридических, часто меняющихся подходов, существует и нравственная допустимость тех или иных действий - так, с одной стороны, Советский Союз явился родиной реаниматологии как науки, призванной бороться за жизнь, с другой - проводились сомнительные со всех сторон (этической, философской и медицинской) эксперименты по использованию трупной крови для трансфузий (в 30 - 50 гг. XX века перелиты десятки тонн ее). Современная реаниматология и интенсивная терапия постоянно ставят врача в сложные этические ситуации и поэтому нравственное обоснование своих действий - составляющая часть его работы, которая влияет и на результат лечения больных. Выражаем искреннюю благодарность за помощь в подготовке данной работы о. Евгению (кафедральный Православный Петропавловский собор, г. Гомель) и настоятелю Гомельского костела Св. Девы Марии о. Славомиру. Литература
Источник: С.Н. Коваль, О.А.Румянцева. Религиозно-этические аспекты современной медицины . // Медицина и христианство: материалы Республ. науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых / под общ. ред. С. Д. Денисова. – Минск: БГМУ, 2007. – 242 с. |
|
|
|
 |
 |
|